ZUS zakwestionował świadczenia chorobowe

Zakład Ubezpieczeń Społecznych podsumował kontrole zwolnień lekarskich z trzech kwartałów bieżącego roku. W województwie łódzkim skontrolowano 25 tys. zwolnień.

– Zakwestionowano w sumie 2100 świadczeń chorobowych. Wydano 1300 decyzji wstrzymujących dalszą wypłatę zasiłków chorobowych i 800 decyzji cofających prawo do zasiłku na łączną kwotę 1,7 mln zł – informuje Monika Kiełczyńska, regionalna rzeczniczka prasowa ZUS województwa łódzkiego.

ZUS regularnie kontroluje zwolnienia lekarskie. Przeprowadzane są dwa rodzaje kontroli. Pierwsza dotyczy prawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego i prowadzona jest przez pracowników ZUS, ale płatnicy zgłaszający do ubezpieczenia powyżej 20 osób, także mogą taką kontrolę przeprowadzić sami. Druga kontrola dotyczy prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i prowadzona jest przez lekarza orzecznika ZUS.

W czasie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, lekarze weryfikują, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora i niezbędna jest kontynuacja zwolnienia lekarskiego. Jeżeli uznają, że zdolność do pracy została odzyskana, wystawiają korygujące e-ZLA, które traktowane jest na równi z zaświadczeniem o zdolności do pracy od wskazanej daty. Od tego dnia wstrzymana jest wypłata zasiłku, a ubezpieczony powinien wrócić do pracy, za którą należne będzie mu wynagrodzenie. Orzeczenie może zostać wydane na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego lub dokumentacji medycznej, na podstawie której lekarz wystawił zwolnienie.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich polegają na sprawdzeniu przez pracowników ZUS czy chory pracuje w czasie zwolnienia, albo podejmuje aktywności, które mogłyby wydłużyć jego powrót do zdrowia. Pamiętajmy bowiem, że podczas okresu zasiłkowego nie można wykonywać pracy zarobkowej, ani czynności, które nie są zgodne z celem zwolnienia. Kontrola może być wyjazdowa, ale może też opierać się na zgromadzonej dokumentacji. Jeżeli zwolnienie nie było wykorzystywane w prawidłowy sposób, wydawana jest decyzja o cofnięciu prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia, w ramach którego była przeprowadzana kontrola.

Podstawą do wydania takiej decyzji cofającej prawo do zasiłku może być np. sytuacja, w której ZUS pozyskał dokumentację, z której wynikało, że ubezpieczona w trakcie zwolnienia lekarskiego była uczestnikiem kursu na prawo jazdy kat. CE. W czasie kursu, w okresie niezdolności do pracy uczestniczyła w jazdach samochodem na placu manewrowym i jazdach w ruchu miejskim. Zgodnie z opinią lekarza orzecznika, zachowanie to mogło mieć wpływ na przedłużenie okresu trwania niezdolności do pracy.

Przykładem nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego może być też prowadzenie warsztatów w placówkach edukacyjnych, płatnych i bezpłatnych, przyjmowanie podczas niezdolności do pracy zleceń z urzędów miejskich na dostarczenie podatnikom nakazów podatkowych, czy udział w zajęciach sportowych, gdzie wykonywany wysiłek fizyczny może przyczynić się do przedłużenia zwolnienia lekarskiego.

Do Zakładu wpłynęło także zgłoszenie, że ubezpieczony w okresie zwolnienia lekarskiego wykonuje prace wokół domu tj. kosi trawę, robi opryski, rąbie drzewo, obcina gałęzie piłą spalinową. Do zawiadomienia załączono zdjęcia potwierdzające powyższy fakt. W tej sprawie także poproszono o opinię lekarza orzecznika, który zachowanie ubezpieczonego uznał za nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, które mogło spowodować przedłużenie okresu trwania niezdolności do pracy.

Ze zwrotem świadczenia musiał się też liczyć świadczeniobiorca, który pobierał zasiłek opiekuńczy na chore dziecko, które uczęszczało do szkoły.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zgodnie z przepisami, ma również obowiązek obniżyć wysokość świadczeń chorobowych osobom, którym ustał tytuł do ubezpieczenia. Zasiłek nie może być wtedy wyższy niż przeciętne wynagrodzenie krajowe. W regionie z tego tytułu obniżono wypłaty o ponad 7 mln zł.